Dit formulier is alleen geschikt voor het aanvragen van een gratis telefonisch consult voor Shockwavetherapie. In de maand februari (2019) kan iedereen een gratis telefonisch consult aanvragen.

 

Wilt u dit formulier zo goed mogelijk invullen alstublieft? We kunnen u dan het beste advies geven!

 

Achternaam:*
Voorletters:*
Uw leeftijd alleen cijfers (van belang bij oorzaak en herstel):*
Geslacht (kan invloed op klachtherstel hebben):*
Waar zitten uw klachten (meerdere keuzes mogelijk):*
        
Omschrijf kort uw klachten (duur, ontstaan en soort pijn of ongemak):*
Uw telefoonnummer:*
Uw emailadres:*
Wanneer kunnen we u het beste bellen?:*